Anhang 3 DIR_2019_883 – STANDARDFORMAT FÜR DIE ABFALLABGABEBESCHEINIGUNG

Der benannte Vertreter des Betreibers der Hafenauffangeinrichtung übermittelt dem Kapitän eines Schiffes, das Abfälle gemäß Artikel 7 der Richtlinie (EU) 2019/883 entladen hat, das folgende Formular.

Dieses Formular ist gemeinsam mit dem entsprechenden gemäß dem MARPOL-Übereinkommen erforderlichen Öltagebuch, Ladungstagebuch, Mülltagebuch oder Müllbehandlungsplan an Bord des Schiffes mitzuführen.

1.ANGABEN ZUR HAFENAUFFANGEINRICHTUNG UND ZUM HAFEN 1.1. Ort/Bezeichnung des Terminals: 1.2. Betreiber der Hafenauffangeinrichtung: 1.3. Betreiber der Behandlungsanlage — falls abweichend: 1.4. Datum und Uhrzeit der Entladung von: bis: 2. ANGABEN ZUM SCHIFF 2.1. Name des Schiffes: 2.5. Reeder oder Betreiber: 2.2. IMO-Nummer: 2.6. Unterscheidungssignal: MMSI-Nummer (Maritime Mobile Service Identity number — Kennnummer des mobilen Seefunkdienstes): 2.3. Bruttoraumzahl: 2.7. Flaggenstaat: 2.4. Schiffstyp: Öltankschiff Chemikalien- Massengutschiff Containerschiff tankschiff Sonstiges Fahrgastschiff Ro-Ro-Frachtschiff Sonstiges (bitte Frachtschiff angeben)

3.ART UND MENGE DER AUFGEFANGENEN ABFÄLLE Anlage I MARPOL-Übereinkommen — Öl Menge (m3) Anlage V MARPOL-Übereinkommen — Schiffsmüll Menge (m3) Ölhaltiges Bilgenwasser A. Kunststoff Ölhaltige Rückstände (Schlamm) B. Lebensmittelabfälle Ölhaltiges Tankwaschwasser C. Haushaltsabfälle (z. B. Papiererzeugnisse, Lumpen, Glas, Metall, Flaschen, Steingut) Schmutziges Ballastwasser D. Speiseöl Ablagerungen und Schlämme aus der Tankreinigung E. Asche aus Verbrennungsanlagen Sonstiges (bitte angeben) F. Betriebsabfälle Anlage II MARPOL-Übereinkommen — Schädliche flüssige Stoffe (NLS) Menge (m3)/Bezeichnung (1) G. Tierkörper Stoff der Gruppe X H. Fanggerät Stoff der Gruppe Y I. Elektro- und Elektronik-Altgeräte J. Ladungsrückstände (2) (schädlich für die Meeresumwelt — HME) K. Ladungsrückstände (2) (nicht-HME) Anlage VI MARPOL-Übereinkommen — Luftverunreinigung durch Schiffe Menge (m3) Stoff der Gruppe Z Stoffe, die zu einem Abbau der Ozonschicht führen und Ausrüstungsgegenstände, die solche Stoffe enthalten OS — Sonstige Stoffe Rückstände aus Abgasreinigungssystemen Anlage IV MARPOL-Übereinkommen — Schiffsabwasser Menge (m3) Andere Abfälle, die nicht unter das MARPOL-Übereinkommen fallen Menge (m3) Passiv gefischte Abfälle (1) Angabe der offiziellen Versandbezeichnung für den betreffenden schädlichen flüssigen Stoff. (2) Angabe der offiziellen Versandbezeichnung für das Trockengut. (1) (2) (2)

Quelle: © Europäische Union, https://eur-lex.europa.eu · konsolidierte Fassung, Stand: 13.02.2025

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