Anhang IX REG_2016_425 – EU-KONFORMITÄTSERKLÄRUNG Nr. … (1)

1.PSA (Produkt-, Typen-, Chargen- oder Seriennummer):

2.Name und Anschrift des Herstellers und gegebenenfalls seines Bevollmächtigten:

3.Die alleinige Verantwortung für die Ausstellung dieser Konformitätserklärung trägt der Hersteller:

4.Gegenstand der Erklärung (Idenfizierung der PSA, die die Rückverfolgbarkeit ermöglicht; sie kann gegebenenfalls ein ausreichend scharfes farbiges Bild enthalten, wenn es zur Identifizierung der PSA erforderlich ist):

5.Der unter Nummer 4 beschriebene Gegenstand der Erklärung entspricht den einschlägigen Harmonisierungsrechtsvorschriften der Union: …

6.Angabe der verwendeten einschlägigen harmonisierten Normen oder sonstigen technischen Spezifikationen, für die die Konformität erklärt wird, einschließlich des Datums der Normen bzw. sonstigen technischen Spezifikationen:

7.Gegebenenfalls: Die notifizierte Stelle … (Name, Kennnummer) … hat die EU-Baumusterprüfung (Modul B) durchgeführt und die EU-Baumusterprüfbescheinigung … (Nennung der Bescheinigung) ausgestellt.

8.Gegebenenfalls: Die PSA unterliegt folgendem Konformitätsbewertungsverfahren … (entweder Konformität mit dem Baumuster auf der Grundlage einer internen Fertigungskontrolle mit überwachten Produktprüfungen in unregelmäßigen Abständen (Modul C2) oder Konformität mit dem Baumuster auf der Grundlage einer Qualitätssicherung bezogen auf den Produktionsprozess (Modul D) … unter Überwachung der notifizierten Stelle … (Name, Kennnummer).

9.Weitere Angaben:

Unterzeichnet für und im Namen von: …

(Ort und Datum der Ausstellung):

(Name, Funktion) (Unterschrift):

(1)Der Hersteller kann auf freiwilliger Basis der Konformitätserklärung eine Nummer zuteilen.

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