§ 630f – Dokumentation der Behandlung

Zitierende Gerichtsentscheidungen

• BSG, Beschl. v. 18.06.2025 – B 6 KA 8/25 BECLI:DE:BSG:2025:180625BB6KA825B0
• BGH, Urt. v. 04.06.2024 – VI ZR 108/23ECLI:DE:BGH:2024:040624UVIZR108.23.0

  1. In § 630h Abs. 5 Satz 2 BGB sind die vom Senat entwickelten Grundsätze zur Beweislastumkehr nach einem einfachen Befunderhebungsfehler kodifiziert worden. Diese Grundsätze gelten inhaltlich unverändert fort. 2. Die in § 630h Abs. 5 Satz 2 BGB geregelte Beweislastumkehr setzt einen festgestellten Befunderhebungs- oder Befundsicherungsfehler voraus. Sie kommt hingegen nicht zur Anwendung, wenn der Behandlungsfehler in einem Verstoß gegen die Pflicht zur therapeutischen Information liegt. 3. Für die Abgrenzung eines Befunderhebungsfehlers von einem Fehler der therapeutischen Information ist darauf abzustellen, wo der Schwerpunkt der Vorwerfbarkeit ärztlichen Fehlverhaltens liegt. Hierbei sind alle Umstände des Einzelfalles zur berücksichtigen. 4. Zur Verpflichtung des Krankenhausträgers und der den Patienten im Krankenhaus behandelnden Ärzte, für eine sachgerechte Nachbehandlung des Patienten nach der Entlassung aus stationärer Behandlung zu sorgen (hier: Veranlassung der für die Erhaltung der Sehkraft eines Frühgeborenen elementaren augenärztlichen Untersuchung).

• BGH, EuGH-Vorlage v. 29.03.2022 – VI ZR 1352/20ECLI:DE:BGH:2022:290322BVIZR1352.20.0

  Vorlagefragen an den Gerichtshof der Europäischen Union zur Auslegung von Art. 15 Abs. 3 Satz 1 i.V.m. Art. 12 Abs. 5 und Art. 23 Abs. 1 der Verordnung (EU) 2016/679 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 27. April 2016 zum Schutz natürlicher Personen bei der Verarbeitung personenbezogener Daten, zum freien Datenverkehr und zur Aufhebung der Richtlinie 95/46/EG (Datenschutz-Grundverordnung, DS-GVO, ABl. EU L 119 vom 4. Mai 2016 S. 1) bezüglich der Reichweite des unionsrechtlichen Anspruchs des Patienten gegen den behandelnden Arzt auf kostenfreie Zurverfügungstellung einer ersten Kopie seiner in der Patientenakte verarbeiteten personenbezogenen Daten und der Möglichkeit einer Beschränkung dieses Anspruchs durch § 630g Abs. 2 Satz 2 BGB.

• BGH, Urt. v. 27.04.2021 – VI ZR 84/19ECLI:DE:BGH:2021:270421UVIZR84.19.0

  1. In § 630c Abs. 2 Satz 1 BGB sind die vom Senat entwickelten Grundsätze zur therapeutischen Aufklärung bzw. Sicherungsaufklärung kodifiziert worden. Diese Grundsätze gelten inhaltlich unverändert fort; neu ist lediglich die Bezeichnung als Informationspflicht. 2. Der Umfang der Dokumentationspflicht ergibt sich aus § 630f Abs. 2 BGB. Eine Dokumentation, die aus medizinischer Sicht nicht erforderlich ist, ist auch aus Rechtsgründen nicht geboten. 3. Einer elektronischen Dokumentation, die nachträgliche Änderungen entgegen § 630f Abs. 1 Satz 2 und 3 BGB nicht erkennbar macht, kommt keine positive Indizwirkung dahingehend zu, dass die dokumentierte Maßnahme von dem Behandelnden tatsächlich getroffen worden ist.

• BSG, Urt. v. 13.05.2020 – B 6 KA 2/19 RECLI:DE:BSG:2020:130520UB6KA219R0
• BSG, Urt. v. 19.11.2019 – B 1 KR 33/18 RECLI:DE:BSG:2019:191119UB1KR3318R0

  1. Ein Krankenhaus ist im Vergütungsstreit nicht gehindert, erkennbar ergänzte Behandlungsunterlagen nachzureichen, wenn weder Gesetzes- noch Vertragsrecht entgegenstehen. 2. Das Tatsachengericht hat den Beweiswert von Behandlungsunterlagen jeweils im Einzelfall und insbesondere bei nachträglichen Änderungen ohne plausiblen Kontext kritisch zu bewerten.

• BSG, Urt. v. 28.03.2017 – B 1 KR 29/16 RECLI:DE:BSG:2017:280317UB1KR2916R0

  1. Ein Krankenhaus beurlaubt einen stationär behandelten Versicherten, wenn es in die Unterbrechung der Behandlung einwilligt und vorsieht, ihn in einem überschaubaren Zeitraum zur Fortsetzung der Behandlung wieder aufzunehmen, ohne dass dessen Wiederaufnahme im Zeitpunkt der Unterbrechung bereits sicher feststehen muss. 2. Ein Krankenhaus darf einen Versicherten, dessen stationäre Behandlung noch nicht abgeschlossen ist, nicht entlassen, sondern muss ihn für die zulässige Einholung einer ärztlichen Zweitmeinung beurlauben, wenn dies wirtschaftlicher ist. 3. Landesverträge können die Voraussetzungen der Beurlaubung stationär behandelter Versicherter nicht wirksam abweichend von Bundesrecht regeln.