Anhang I DIR_2011_99 – EUROPÄISCHE SCHUTZANORDNUNG

Anordnungsstaat: Vollstreckungsstaat: a) Informationen zur geschützten Person: Familienname: Vorname(n): Ggf.

Geburtsname oder früherer Name: Geschlecht: Staatsangehörigkeit: Kennnummer oder Sozialversicherungsnummer (sofern vorhanden): Geburtsdatum: Geburtsort: Anschriften/Wohnsitze: — im Anordnungsstaat: — im Vollstreckungsstaat: — in sonstigen Staaten: Sprache oder Sprachen, die die betroffene Person versteht (sofern bekannt): Wurde der geschützten Person im anordnenden Staat Prozesskostenhilfe gewährt (sofern die Information ohne weitere Nachforschungen verfügbar ist)?

Ja Nein Unbekannt Wenn die geschützte Person minderjährig oder geschäftsunfähig ist, Informationen zum Vormund oder Vertreter der Person: Familienname: Vorname(n): Ggf.

Geburtsname oder früherer Name: Geschlecht: Staatsangehörigkeit: Büro/Anschrift:

b)Die geschützte Person hat entschieden, ihren Wohnsitz in den vollstreckenden Staat zu verlegen beziehungsweise hat ihren Wohnsitz bereits dort oder die geschützte Person hat entschieden, sich im Hoheitsgebiet des vollstreckenden Staats aufzuhalten oder hält sich dort bereits auf.

Tag, ab dem die geschützte Person ihren Wohnsitz im vollstreckenden Staat haben oder sich dort aufhalten möchte (sofern bekannt): Zeitraum oder Zeiträume des Aufenthalts (sofern bekannt): c) Wurden der geschützten Person oder der gefährdenden Person als Mittel zur Vollstreckung der Schutzmaßnahme technische Vorrichtungen zur Verfügung gestellt?

Ja; bitte geben Sie eine kurze Beschreibung der verwendeten Vorrichtungen: Nein d) Zuständige Behörde, die die Europäische Schutzanordnung erlassen hat: Offizielle Bezeichnung: Vollständige Anschrift: Telefonnummer: (Ländervorwahl) (Regional-/Ortsnetzkennzahl) (Nummer) Faxnummer: (Ländervorwahl) (Regional-/Ortsnetzkennzahl) (Nummer) Angaben zu der/den Person(en), die zu kontaktieren ist/sind Familienname: Vorname(n): Funktion (Verwendungsbezeichnung/Dienstrang): Telefonnummer: (Ländervorwahl) (Regional-/Ortsnetzkennzahl) (Nummer) Faxnummer: (Ländervorwahl) (Regional-/Ortsnetzkennzahl) (Nummer) E-Mail (sofern vorhanden): Sprachen, die für die Verständigung genutzt werden können: e) Angaben zu der Schutzmaßnahme, die dem Erlass der Europäischen Schutzanordnung zugrunde liegt: Die Schutzmaßnahme wurde angeordnet am (Angabe des Datums: TT-MM-JJJJ): Die Schutzmaßnahme wurde rechtskräftig am (Angabe des Datums: TT-MM-JJJJ): Aktenzeichen der Schutzmaßnahme (sofern vorhanden): Behörde, die die Schutzmaßnahme angeordnet hat: f) Zusammenfassende Darstellung des Sachverhalts und Beschreibung der Umstände, gegebenenfalls einschließlich der rechtlichen Einordnung der strafbaren Handlung, die zur Anordnung der Schutzmaßnahme nach Buchstabe e geführt haben:

g)Angaben zu dem (den) Verbot(en) oder der (den) Beschränkung(en), die der gefährdenden Person durch die Schutzmaßnahme auferlegt wurden: — Art der Auflage(n) oder Beschränkung(en): (es können mehrere Kästchen angekreuzt werden): ein Verbot des Betretens bestimmter Räumlichkeiten, Orte oder festgelegter Gebiete, in beziehungsweise an denen sich die geschützte Person aufhält, oder die sie aufsucht; — wenn Sie dieses Kästchen angekreuzt haben, geben Sie bitte die Räumlichkeiten, Orte oder festgelegten Gebiete genau an, die die gefährdende Person nicht betreten darf: ein Verbot oder eine Regelung jeglicher Form der Kontaktaufnahme — auch telefonisch, auf elektronischem Weg oder per Post oder Fax oder mit anderen Mitteln — mit der geschützten Person; — wenn Sie dieses Kästchen angekreuzt haben, geben Sie bitte alle relevanten Einzelheiten an: ein Verbot, sich der geschützten Person auf eine geringere als die festgelegte Entfernung zu nähern, oder eine Regelung dazu; — wenn Sie dieses Kästchen angekreuzt haben, geben Sie bitte exakt die Entfernung an, die die gefährdende Person gegenüber der geschützten Person einzuhalten hat: — Bitte geben Sie den Zeitraum an, für den der gefährdenden Person das/die genannte(n) Verbot(e) oder Beschränkung(en) auferlegt wurde(n): — Angabe der Sanktion, die ein Verstoß gegen das Verbot oder die Beschränkung gegebenenfalls nach sich zieht: h) Angaben zu der gefährdenden Person, der das/die Verbot(e) oder die Beschränkung(en) nach Buchstabe g auferlegt wurde(n): Familienname: Vorname(n): Ggf.

Geburtsname oder früherer Name: Ggf.

Aliasname(n): Geschlecht: Staatsangehörigkeit: Kennnummer oder Sozialversicherungsnummer (sofern vorhanden): Geburtsdatum: Geburtsort: Anschriften/Wohnsitze: — im Anordnungsstaat: — im Vollstreckungsstaat: — in sonstigen Staaten: Sprache oder Sprachen, die die gefährdende Person versteht (sofern bekannt): Sofern vorhanden, bitte Folgendes angeben: — Art und Nummer des Identitätsdokuments/der Identitätsdokumente der Person (Personalausweis, Pass): Wurde der gefährdenden Person im anordnenden Staat Prozesskostenhilfe gewährt (sofern die Information ohne weitere Nachforschungen verfügbar ist)?

Ja Nein Unbekannt

i)Sonstige Umstände, die auf die Bewertung der Gefahr, die die geschützte Person betreffen könnte, Einfluss haben könnten (fakultative Angabe): j) Sonstige sachdienliche Angaben (etwa — soweit verfügbar und erforderlich — Angabe anderer Staaten, in denen bereits Schutzmaßnahmen für dieselbe geschützte Person erlassen wurden): k) Zutreffendes bitte ausfüllen: Ein Urteil im Sinne des Artikels 2 des Rahmenbeschlusses 2008/947/JI wurde bereits einem anderen Mitgliedstaat übermittelt. — Wenn Sie dieses Kästchen angekreuzt haben, geben Sie bitte die Kontaktdaten der zuständigen Behörde, an die das Urteil übersandt wurde, an: Eine Entscheidung über Überwachungsmaßnahmen im Sinne des Artikels 4 des Rahmenbeschlusses 2009/829/JI wurde bereits einem anderen Mitgliedstaat übermittelt. — Wenn Sie dieses Kästchen angekreuzt haben, geben Sie bitte die Kontaktdaten der zuständigen Behörde, an die die Entscheidung über Überwachungsmaßnahmen übersandt wurde, an: Unterschrift der die Europäische Schutzanordnung erlassenden Behörde und/oder ihres Vertreters zur Bestätigung der Richtigkeit des Inhalts der Anordnung: Name: Funktion (Verwendungsbezeichnung/Dienstrang): Datum: Aktenzeichen (sofern vorhanden): (Gegebenenfalls) Dienststempel:

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