DIR_2011_99 · über die Europäische Schutzanordnung
a)Nähere Angaben zu der gefährdenden Person: Familienname: Vorname(n): Ggf. Geburtsname oder früherer Name: Ggf. Aliasname(n): Geschlecht: Staatsangehörigkeit: Kennnummer oder Sozialversicherungsnummer (sofern vorhanden): Geburtsdatum: Geburtsort: Anschrift: Sprache oder Sprachen, die die gefährdende Person versteht (sofern bekannt): b) Nähere Angaben zu der geschützten Person: Familienname: Vorname(n): Ggf. Geburtsname oder früherer Name: Geschlecht: Staatsangehörigkeit: Geburtsdatum: Geburtsort: Anschrift: Sprache oder Sprachen, die die geschützte Person versteht (sofern bekannt): c) Nähere Angaben zu der Europäischen Schutzanordnung: Die Anordnung wurde erlassen am: Aktenzeichen (sofern vorhanden): Behörde, die die Anordnung erlassen hat: Offizielle Bezeichnung: Anschrift:
d)Behörde, die für die Vollstreckung eines eventuellen Schutzmaßnahme zuständig ist, die im ausführenden Staat erlassen worden ist: Offizielle Bezeichnung: Name der zu kontaktierenden Person: Funktion (Verwendungsbezeichnung/Dienstrang): Vollständige Anschrift: Telefonnummer: (Ländervorwahl) (Regional-/Ortsnetzkennzahl) (Nummer) Faxnummer: (Ländervorwahl) (Regional-/Ortsnetzkennzahl) (Nummer) E-Mail: Sprachen, die für die Verständigung genutzt werden können: e) Verstoß gegen die von den zuständigen Behörden des vollstreckenden Staats nach Anerkennung der Europäischen Schutzanordnung auferlegte(n) Verbot(e) oder Beschränkung(en) und/oder sonstige Erkenntnisse, die eine weitere Entscheidung nach sich ziehen könnten: Der Verstoß betrifft die folgende(n) Verbot(e) oder Beschränkung(en) (Sie können mehr als ein Kästchen ankreuzen): ein Verbot des Betretens bestimmter Räumlichkeiten, Orte oder festgelegter Gebiete, in beziehungsweise an denen sich die geschützte Person aufhält, oder die sie aufsucht; ein Verbot oder eine Regelung jeglicher Form der Kontaktaufnahme — auch telefonisch, auf elektronischem Weg oder per Post oder Fax oder mit anderen Mitteln — mit der geschützten Person; ein Verbot, sich der geschützten Person auf eine geringere als die festgelegte Entfernung zu nähern, oder eine entsprechende Regelung; andere von den zuständigen Behörden des vollstreckenden Staats nach Anerkennung der Europäischen Schutzanordnung getroffene Maßnahmen, die sich auf die Schutzmaßnahme beziehen, die der Europäischen Schutzanordnung zugrunde liegt. Beschreibung des Verstoßes/der Verstöße (Ort, Datum und nähere Umstände): Gemäß Artikel 11 Absatz 2: — Maßnahmen, die im vollstreckenden Staat infolge des Verstoßes ergriffen wurden: — mögliche Rechtsfolgen des Verstoßes im Vollstreckungsstaat: Sonstige Erkenntnisse, die eine weitere Entscheidung nach sich ziehen könnten Beschreibung dieser Erkenntnisse: f) Nähere Angaben zu der zu kontaktierenden Person, falls zusätzliche Informationen zu dem Verstoß eingeholt werden sollen: Familienname: Vorname(n): Anschrift: Telefonnummer: (Ländervorwahl) (Regional-/Ortsnetzkennzahl) (Nummer) Faxnummer: (Ländervorwahl) (Regional-/Ortsnetzkennzahl) (Nummer) E-Mail: Sprachen, die für die Verständigung genutzt werden können: Unterschrift der das Formblatt ausstellenden Behörde und/oder ihres Vertreters zur Bestätigung der Richtigkeit des Inhalts des Formblatts: Name: Funktion (Verwendungsbezeichnung/Dienstrang): Datum: (Gegebenenfalls) Dienststempel:
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