Anhang IX REG_2016_424 – EU-KONFORMITÄTSERKLÄRUNG FÜR TEILSYSTEME UND SICHERHEITSBAUTEILE Nr. … (*1)

1.Teilsystem/Sicherheitsbauteil oder Modell des Teilsystems/Sicherheitsbauteils (Produkt-, Typen-, Chargen- oder Seriennummer):

2.Name und Anschrift des Herstellers und gegebenenfalls seines Bevollmächtigten:

3.Die alleinige Verantwortung für die Ausstellung dieser Konformitätserklärung trägt der Hersteller.

4.Gegenstand der Erklärung (Bezeichnung des Teilsystems oder Sicherheitsbauteils zwecks Rückverfolgbarkeit. Gegebenenfalls kann dazu ein Bild gehören, auf dem das Teilsystem oder Sicherheitsbauteil erkennbar ist): — Beschreibung des Teilsystems oder Sicherheitsbauteils; — alle einschlägigen Bestimmungen, die das Sicherheitsbauteil erfüllen muss, insbesondere die Verwendungsbedingungen.

— Beschreibung des Teilsystems oder Sicherheitsbauteils;

— alle einschlägigen Bestimmungen, die das Sicherheitsbauteil erfüllen muss, insbesondere die Verwendungsbedingungen.

5.Der in Nummer 4 beschriebene Gegenstand der Erklärung erfüllt die einschlägigen Harmonisierungsrechtsvorschriften der Union: …

6.Angabe der einschlägigen harmonisierten Normen oder Angabe anderer technischer Spezifikationen, für die die Konformität erklärt wird:

7.Die notifizierte Stelle (Name, Anschrift, Kennnummer) … hat (Beschreibung ihrer Mitwirkung) … und folgende Bescheinigung(en) ausgestellt: … (nähere Angaben, einschließlich Datum, und gegebenenfalls Informationen zu Dauer und Bedingungen der Gültigkeit der Bescheinigung).

8.Zusatzangaben:

Unterzeichnet für und im Namen von: …

(Ort und Datum der Ausstellung):

(Name, Funktion) (Unterschrift):

(*1) Der Hersteller kann auf freiwilliger Basis der Konformitätserklärung eine Nummer zuteilen.

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