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Anlage 5 – (zu § 21 Absatz 1)

BINSCHPERSV · Verordnung über die Besatzung und über die Befähigungen der Besatzung von Fahrzeugen in der Binnenschifffahrt

(Fundstelle: Fundstelle: BGBl. 2023 II Nr. 105, 15)
Ärztlicher Nachweis über das Ergebnis der Untersuchung der Tauglichkeit in der BinnenschifffahrtName, Vorname (falls vorhanden auch Geburtsname) des Untersuchten
Geburtsdatum und -ort Ausgewiesen durch Vorlage von (Personalausweis oder Reisepass oder anderes amtliches Identitätsdokument)
Name und Vorname des untersuchenden Arztes
Anschrift Telefonische Erreichbarkeit
Die untersuchte Person wurde hinsichtlich ihrer körperlichen und psychischen Tauglichkeit nach den Vorgaben in Anlage 4 der Binnenschiffspersonalverordnung über medizinische Tauglichkeitskriterien (allgemein, in Bezug auf das Sehvermögen, in Bezug auf das Hörvermögen) mit den folgenden Ergebnissen untersucht:
☐Dauerhaft untauglich
☐Vorübergehend untauglich, voraussichtlich bis ____________
☐Tauglich ohne Einschränkungen
☐Tauglichkeit befristet bis ____________
☐Tauglich unter der Voraussetzung, dass das Patent der untersuchten Person vor dem 1. April 2004 erteilt worden ist
☐Tauglich mit einer oder mehrerer der folgenden Beschränkungen ☐01 Sehhilfe (Brille und/oder Kontaktlinsen) erforderlich
☐02 Hörhilfe erforderlich
☐03 Prothesen der Gliedmaßen erforderlich
☐04 Kein Alleindienst im Steuerhaus
☐05 Nur bei Tageslicht
☐06 Keine Navigationsaufgaben zulässig
☐07 Beschränkt auf ein einzelnes Fahrzeug namens __________________________
☐08 Beschränkter Bereich __________________________
☐09 Beschränkte Aufgabe __________________________
Stempel
Datum, Unterschrift des Arztes/der Ärztin
Nur zu verwenden, wenn dies in Anlage 4 der Binnenschiffspersonalverordnung bei der entsprechenden Erkrankung ausdrücklich vorgesehen ist.

Quelle: Gesetze im Internet (www.gesetze-im-internet.de), gemeinfrei gem. § 5 UrhG · aktuelle Fassung

Diese Seite zeigt die aktuelle Fassung (Quelle: Gesetze im Internet (www.gesetze-im-internet.de), gemeinfrei gem. § 5 UrhG). Für tagesaktuelle, zitiersichere Abfragen lässt sich Anlage 5 BINSCHPERSV und jede andere deutsche oder europäische Rechtsquelle live per Lawbster-MCP abrufen.

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