Anlage 2 K_O – (zu § 5) | Lawbster

(Fundstelle: BGBl.

I 2013, 762 - 772; bezüglich der einzelnen Änderungen vgl.

Fußnote)

Formblatt

Datum des Feuerstättenbescheides:

Objektnummer laut Feuerstättenbescheid:

Bevollmächtigte(r) Bezirksschornsteinfeger(in) Liegenschaft:

Formblatt zum Nachweisder Durchführung von Schornsteinfegerarbeiten (§ 4 Absatz 1 des Schornsteinfeger-Handwerksgesetzes – SchfHwG – vom 26.

November 2008, BGBl.

I S. 2242)

Folgende Anlagen sind nach der Verordnung über die Kehrung und Überprüfung von Anlagen (Kehr- und Überprüfungsordnung – KÜO) vom 16.

Juni 2009 (BGBl.

I S. 1292), nach Rechtsverordnungen nach § 1 Absatz 1 Satz 3 SchfHwG oder nach der Ersten Verordnung zur Durchführung des Bundes-Immissionsschutzgesetzes (Verordnung über kleine und mittlere Feuerungsanlagen – 1.

BImSchV vom 26.

Januar 2010, BGBl.

I S. 38) jeweils an dem angegebenen Datum gekehrt, überprüft oder überwacht worden:

Laut Feuerstättenbescheid Datum derArbeits-ausführung Mängelvorhandenja/nein Änderungsmitteilung/Mängelart/Bemerkungen(ggf.

Verweis auf gesondertes Blatt)

Nr.

Anlage(Art/Standort oder Verweis auf Anhang)

Name und Anschrift des Schornsteinfegerbetriebes Die Schornsteinfegerarbeiten sind entsprechend dem Feuerstättenbescheid ordnungsgemäß durchgeführt worden.

Handwerkskammer, bei der der Betrieb in der Handwerksrolle eingetragen ist bzw. bei der die Anzeige nach § 9 EU/EWR-Handwerk-Verordnung erstattet wurde: Datum Unterschrift des ausführenden Schornsteinfegers

Ausführende(r) Schornsteinfeger(in) (in Druckbuchstaben):

Gasförmige Brennstoffe

Anschrift des Schornsteinfegerbetriebes Datum der Arbeitsausführung:

[ ] Überprüfung nach § 1 KÜO[ ] Wiederholungsmessung nach § 1 Absatz 2 KÜO[ ] Erstmessung nach § 14 Absatz 2 1.

BImSchV[ ] Wiederkehrende Messung nach § 15 Absatz 3 1.

BImSchV[ ] Wiederholungsmessung nach § 14 Absatz 5 1.

BImSchV[ ] Wiederholungsmessung nach § 15 Absatz 5 1.

BImSchV

Ausfertigung für

Name und Anschrift des Eigentümers/Verwalters Betreiber/Aufstellungsort der Anlage:

Gebäudeteil:

Bescheinigung über das Ergebnis der Überprüfung und Messung an einer Feuerstätte für gasförmige Brennstoffe gemäß der Verordnung über die Kehrung und Überprüfung von Anlagen (Kehr- und Überprüfungsordnung – KÜO) vom 16.

Juni 2009 (BGBl.

I S. 1292), nach Rechtsverordnungen nach § 1 Absatz 1 Satz 3 SchfHwG oder der Ersten Verordnung zur Durchführung des Bundes-Immissionsschutzgesetzes (Verordnung über kleine und mittlere Feuerungsanlagen – 1.

BImSchV vom 26.

Januar 2010, BGBl.

I S. 38)

Wärmeaustauscher: Hersteller, Typ, Herstell-Nr., Errichtung Leistungsbereich/Leistung bei der Messung Nennleistung

Brenner: Hersteller, Typ, Herstell-Nr., Errichtung Brennerart Leistungsbereich/Leistung bei der Messung Brennstoff

Feuerstättenart Art der Anlage

Herstellerbescheinigung nach § 6 1.

BImSchV () ja () nein

Überprüfungsergebnis gemäß KÜO (✓ = in Ordnung, X = mangelhaft, – = nicht zutreffend):

Verbrennungsluft/Lüftung Abgasabzug: Abgasleitung

Feuerstätte: – an der Strömungssicherung O2-Gehalt im Abgas %

– Befestigung/Abstände – in Brennerhöhe unverdünnter CO-Gehalt ppm

– äußerer Zustand – an anderer Stelle O2-Differenz im Ringspalt %

Brenner/Heizgasweg Abgasklappe Lufttemperatur im Ringspalt °C

Flammenbild Verbindungsstück Druckdifferenz im Ringspalt Pa

[ ] Folgende Mängel wurden festgestellt: [ ] Es wurden keine Mängel festgestellt.

[ ] Die Mängel stellen z.

Zt. noch keine unmittelbare Gefahr dar, eine Überprüfung durch einen Fachbetrieb wird empfohlen.[ ] Die Mängel sind aus Sicherheitsgründen bis zum ……………… zu beseitigen.[ ] Aufgrund der festgestellten Mängel ist eine zusätzliche Überprüfung der Feuerungsanlage erforderlich.

Messergebnis gemäß 1.

BImSchV: Grenzwert für Abgasverlust %

Wärmeträgertemperatur °C Verbrennungslufttemperatur °C Abgastemperatur °C

Sauerstoffgehalt im Abgas % Druckdifferenz Pa Abgasverlust %

[ ] Das Messergebnis entspricht der Verordnung.

Messunsicherheit %

[ ] Das Messergebnis entspricht nicht der Verordnung, weil .....

Der Betreiber ist verpflichtet, die notwendigen Verbesserungsmaßnahmen an der Anlage zu treffen.

Die Messung ist bis zum …………………………………………… zu wiederholen.

Bemerkungen:

Messgeräte-Identifikationsnummer(n)

Datum Unterschrift des Schornsteinfegers

Falls Mängel festgestellt worden sind, die innerhalb einer Frist zu beseitigen sind, oder das Messergebnis nicht der Verordnung entspricht, geben Sie bitte Nachricht, sobald die Mängel beseitigt sind bzw. die Wiederholungsmessung erfolgen kann.

Flüssige Brennstoffe

Anschrift des Schornsteinfegerbetriebes Datum der Arbeitsausführung:

[ ] Überprüfung nach § 1 KÜO[ ] Wiederholungsmessung nach § 1 Absatz 2 KÜO[ ] Erstmessung nach § 14 Absatz 2 1.

BImSchV[ ] Wiederkehrende Messung nach § 15 Absatz 3 1.

BImSchV[ ] Wiederholungsmessung nach § 14 Absatz 5 1.

BImSchV[ ] Wiederholungsmessung nach § 15 Absatz 5 1.

BImSchV

Ausfertigung für

Name und Anschrift des Eigentümers/Verwalters Betreiber/Aufstellungsort der Anlage:

Gebäudeteil:

Bescheinigung über das Ergebnis der Überprüfung und Messung an einer Feuerstätte für flüssige Brennstoffe gemäß der Verordnung über die Kehrung und Überprüfung von Anlagen (Kehr- und Überprüfungsordnung – KÜO) vom 16.

Juni 2009 (BGBl.

BImSchV vom 26.

Januar 2010, BGBl.

I S. 38)

Wärmeaustauscher: Hersteller, Typ, Herstell-Nr., Errichtung Leistungsbereich/Leistung bei der Messung Nennleistung

Brenner: Hersteller, Typ, Herstell-Nr., Errichtung Brennerart Leistungsbereich/Leistung bei der Messung Brennstoff

Feuerstättenart Art der Anlage

Herstellerbescheinigung nach § 6 1.

BImSchV [ ] Ja [ ] Nein

Überprüfungsergebnis gemäß KÜO (✓ = in Ordnung, X = mangelhaft, – = nicht zutreffend):

Verbrennungsluft/Lüftung Brenner/Heizgasweg Verbindungsstück

Feuerstätte: Abgasabzug: Abgasleitung

O2-Gehalt im Abgas %

– Befestigung/Abstände – in Brennerhöhe unverdünnter CO-Gehalt ppm

– äußerer Zustand – an anderer Stelle O2-Differenz im Ringspalt %

[ ] Folgende Mängel wurden festgestellt: Lufttemperatur im Ringspalt °C

Druckdifferenz im Ringspalt Pa

[ ] Es wurden keine Mängel festgestellt.

[ ] Die Mängel stellen z.

Zt. noch keine unmittelbare Gefahr dar, eine Überprüfung durch einen Fachbetrieb wird empfohlen.[ ] Die Mängel sind aus Sicherheitsgründen bis zum ………………………… zu beseitigen.[ ] Aufgrund der festgestellten Mängel ist eine zusätzliche Überprüfung der Feuerungsanlage erforderlich.

Grenzwerte: Rußzahl CO-Gehalt 1 300

Messergebnis gemäß 1.

BImSchV: Ölderivate Keine Abgasverlust %

Rußzahl-Einzelwerte Rußzahl-Mittelwert Ölderivate CO-Gehalt

Wärmeträgertemperatur °C Verbrennungslufttemperatur °C Abgastemperatur °C

Sauerstoffgehalt im Abgas % Druckdifferenz Pa Abgasverlust %

[ ] Das Messergebnis entspricht der Verordnung.

Messunsicherheit %

[ ] Das Messergebnis entspricht nicht der Verordnung, weil …………………………………………………………………………………..

Der Betreiber ist verpflichtet, die notwendigen Verbesserungsmaßnahmen an der Anlage zu treffen.

Die Messung ist bis zum ………………………… zu wiederholen.

Bemerkungen:

Messgeräte-Identifikationsnummer(n)

Datum Unterschrift des Schornsteinfegers

Heizkessel für feste Brennstoffe

Anschrift des Schornsteinfegerbetriebes Datum der Arbeitsausführung:

[ ] Überprüfung nach § 14 Absatz 1 1.

BImSchV[ ] Messung und Überprüfung nach § 14 Absatz 2 1.

BImSchV[ ] Messung und Überprüfung nach § 15 Absatz 1 bzw. § 25 Absatz 4 1.

BImSchV[ ] Wiederholungsüberprüfung nach § 14 Absatz 5 1.

BImSchV[ ] Beratung nach § 4 Absatz 8 1.

BImSchV

Ausfertigung für

Name und Anschrift des Eigentümers/Verwalters Betreiber/Aufstellungsort der Anlage:

Gebäudeteil:

Bescheinigung über das Ergebnis der Überprüfung, Messung und Beratung für eine Feuerungsanlage für feste Brennstoffe gemäß der Ersten Verordnung zur Durchführung des Bundes-Immissionsschutzgesetzes (Verordnung über kleine und mittlere Feuerungsanlagen – 1.

BImSchV vom 26.

Januar 2010, BGBl.

I S. 38)

Feuerstätte: Hersteller, Typ, Herstell-Nr.

Baujahr Datum/Jahr der Errichtung Leistungsbereich/Nennwärmeleistung kW

Feuerstättenbauart Beschickungsart Art der Anlage Teillastmessung[ ] ja [ ] nein

Eingesetzte Brennstoffe nach § 3 Absatz 1 (Nr.) Wärmespeicher vorhanden[ ] ja [ ] nein Wärmespeichervolumen Liter

Ordnungsgemäßer technischer Zustand der Feuerungsanlage (§ 4 Absatz 1): [ ] ja [ ] nein

Vorhandenes Wärmespeichervolumen ausreichend (§ 5 Absatz 4): [ ] ja [ ] nein

ausreichende Höhe und Firstnähe der Schornsteinmündung (§ 19 Absatz 1 Satz 1 bis 4, Absatz 2 Satz 1 Nummer 1): [ ] ja [ ] nein

Abstand zu Lüftungsöffnungen, Fenstern und Türen ausreichend (§ 19 Absatz 1 Satz 5, Absatz 2 Satz 1 Nummer 2): [ ] ja [ ] nein

Feuerungsanlage nach Herstellerangaben für verwendete Brennstoffe (§ 4 Absatz 1) bzw. § 5 Absatz 2 und 3 geeignet: [ ] ja [ ] nein

Messergebnis (Werte im Abgas): Kohlenmonoxidgehalt Staubgehalt

Wärmeträgertemperatur °C Sauerstoffgehalt % Grenzwert (§ 5 Absatz 1 bzw. § 25 Absatz 2) g/m3 g/m3

Messunsicherheit (Anlage 2 Nummer 2.3) g/m3 g/m3

Abgastemperatur °C Druckdifferenz Pa Messwert bezogen auf … % Sauerstoff (Anlage 2 Nummer 2.2) g/m3 g/m3

Messwert abzüglich Messunsicherheit (Anlage 2 Nummer 2.3) g/m3 g/m3

[ ] Das Ergebnis entspricht der Verordnung.

[ ] Das Ergebnis entspricht nicht der Verordnung, weil

[ ] Die Mängel sind zu beseitigen.

Danach ist bis zum …………………………………………… eine Wiederholungsüberprüfung erforderlich.

Geben Sie bitte Nachricht, sobald diese erfolgen kann (§ 14 Absatz 5).

Beratung wurde in folgenden Punkten durchgeführt(§ 4 Absatz 8, für handbeschickte Feuerungsanlagen):[ ] Sachgerechte Bedienung der Feuerungsanlage[ ] Ordnungsgemäße Lagerung des Brennstoffes[ ] Besonderheiten beim Umgang mit festen Brennstoffen [ ] Feuchtegehalt im Brennstoff wurde gemessen (§ 3 Absatz 3): Mittelwert: % Sofern der Feuchtegehalt … % oder mehr beträgt, ist der Brennstoff vor der Verwendung nachzutrocknen.

Messgeräte-Identifikationsnummer(n)

Bemerkungen:

Datum Unterschrift des Schornsteinfegers

Einzelraumfeuerungsanlagen für feste Brennstoffe

Anschrift des Schornsteinfegerbetriebes Datum der Arbeitsausführung:

[ ] Überprüfung nach § 14 Absatz 1 1.

BImSchV[ ] Überprüfung nach § 14 Absatz 2 1.

BImSchV[ ] Überprüfung nach § 15 Absatz 2 1.

BImSchV[ ] Wiederholungsüberprüfung nach § 14 Absatz 5 1.

BImSchV[ ] Beratung nach § 4 Absatz 8 1.

BImSchV

Ausfertigung für

Name und Anschrift des Eigentümers/Verwalters Betreiber/Aufstellungsort der Anlage:

Gebäudeteil:

Bescheinigung über das Ergebnis der Überprüfung und Beratung für eine Feuerungsanlage für feste Brennstoffe gemäß der Ersten Verordnung zur Durchführung des Bundes-Immissionsschutzgesetzes (Verordnung über kleine und mittlere Feuerungsanlagen – 1.

BImSchV vom 26.

Januar 2010, BGBl.

I S. 38)

Feuerstätte: Hersteller, Typ, Herstell-Nr.

Datum auf dem Typenschild Datum/Jahr der Errichtung Leistungsbereich/Nennwärmeleistung kW

Feuerstättenbauart nach Anlage 4 Beschickungsart Art der Anlage

Eingesetzte Brennstoffe nach § 3 Absatz 1 (Nr.)

Positive Prüfbescheinigung liegt vor (§ 4 Absatz 3 oder Absatz 5 Nummer 2)

Offener Kamin, zugelassen nur für gelegentlichen Betrieb (§ 4 Absatz 4), oder historische Feuerstätte (§ 26 Absatz 3 Nummer 5)

Einrichtung zur Reduzierung der Staubemissionen vorhanden (§ 4 Absatz 5)

Messung durch eine Schornsteinfegerin oder einen Schornsteinfeger positiv (§ 4 Absatz 5 Nummer 1)

Ordnungsgemäßer technischer Zustand der Feuerungsanlage (§ 4 Absatz 1): [ ] ja [ ] nein

Feuerungsanlage nach Herstellerangaben für verwendete Brennstoffe (§ 4 Absatz 1) geeignet: [ ] ja [ ] nein

Abstand der Austrittsöffnung des Schornsteins zum Dach ausreichend (§ 19 Absatz 1 Nummer 1): [ ] ja [ ] nein

Abstand zu Lüftungsöffnungen, Fenstern und Türen ausreichend (§ 19 Absatz 1 Satz 5, Absatz 2 Satz 1 Nummer 2): [ ] ja [ ] nein

[ ] Das Ergebnis entspricht der Verordnung.

[ ] Das Ergebnis entspricht nicht der Verordnung, weil

[ ] Die Mängel sind zu beseitigen.

Danach ist bis zum …………………………………………… eine Wiederholungsüberprüfung erforderlich.

Geben Sie bitte Nachricht, sobald diese erfolgen kann (§ 14 Absatz 5).

Bemerkungen:

Messgeräte-Identifikationsnummer(n)

Datum Unterschrift des Schornsteinfegers

Blockheizkraftwerke (BHKW), Wärmepumpen,ortsfeste Verbrennungsmotoren und Brennstoffzellenheizgeräte

Anschrift des Schornsteinfegerbetriebes Datum der Arbeitsausführung:

[ ] Überprüfung nach § 1 KÜO[ ] Wiederholungsüberprüfung nach § 1 Absatz 2 KÜO

Ausfertigung für

Name und Anschrift des Eigentümers/Verwalters Betreiber/Aufstellungsort der Anlage:

Gebäudeteil:

Bescheinigung über das Ergebnis der Überprüfung an[ ] einem Blockheizkraftwerk (BHKW)[ ] einem ortsfesten Verbrennungsmotor[ ] einem Notstromaggregatfür [ ] einer Wärmepumpe[ ] einem Brennstoffzellenheizgerät[ ] …

[ ] gasförmige Brennstoffe [ ] flüssige Brennstoffe [ ] feste Brennstoffe

gemäß der Verordnung über die Kehrung und Überprüfung von Anlagen (Kehr- und Überprüfungsordnung – KÜO) vom 16.

Juni 2009 (BGBl.

I S. 1292) oder nach Rechtsverordnungen nach § 1 Absatz 1 Satz 3 SchfHwG

Anlagenbeschreibung: Hersteller, Typ, Herstell-Nr., Errichtung

Nennleistung Thermische Leistung Aufstellraum Raumgröße

raumluftabhängig [ ] Sonstiges: raumluftunabhängig [ ]

Abgasanlage für

[ ] Unterdruck (N) [ ] Überdruck (P) [ ] hohen Überdruck (H) [ ] … [ ] dicht geschweißt

Überprüfungsergebnis gemäß KÜO (✓ = in Ordnung, X = mangelhaft, – = nicht zutreffend):

Verbrennungsluft/Lüftung Abgasabzug: O2-Gehalt im Abgas %

Gerät: – am Gerät unverdünnter CO-Gehalt ppm

– Standsicherheit – am Abgasstutzen O2-Differenz im Ringspalt %

– äußerer Zustand – am Schalldämpfer Lufttemperatur im Ringspalt °C

– Abstände Verbindungsstück Druckdifferenz im Ringspalt Pa

Schalldämpfer Abgasleitung Abgastemperatur °C

[ ] Folgende Mängel wurden festgestellt: [ ] Es wurden keine Mängel festgestellt.

[ ] Die Mängel stellen z.

Messgeräte-Identifikationsnummer(n)

Datum Unterschrift des Schornsteinfegers

Falls Mängel festgestellt worden sind, die innerhalb einer Frist zu beseitigen sind, geben Sie bitte Nachricht, sobald die Mängel beseitigt sind bzw. die Wiederholungsüberprüfung erfolgen kann.

Sämtliche Rechtsvorschriften dieses Formblattes beziehen sich auf die jeweils geltende Fassung.Sämtliche Rechtsvorschriften dieser Bescheinigung beziehen sich auf die jeweils geltende Fassung.Sämtliche Rechtsvorschriften dieser Bescheinigung beziehen sich auf die jeweils geltende Fassung.Sämtliche Rechtsvorschriften dieser Bescheinigung beziehen sich auf die jeweils geltende Fassung der 1.

BImSchV.Sämtliche Rechtsvorschriften dieser Bescheinigung beziehen sich auf die jeweils geltende Fassung der 1.

BImSchV.Sämtliche Rechtsvorschriften dieser Bescheinigung beziehen sich auf die jeweils geltende Fassung.

Quelle: Gesetze im Internet (www.gesetze-im-internet.de), gemeinfrei gem. § 5 UrhG · aktuelle Fassung

Diese Seite zeigt die aktuelle Fassung (Quelle: Gesetze im Internet (www.gesetze-im-internet.de), gemeinfrei gem. § 5 UrhG). Für tagesaktuelle, zitiersichere Abfragen lässt sich Anlage 2 K_O und jede andere deutsche oder europäische Rechtsquelle live per Lawbster-MCP abrufen.

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