§ 192 VVG – Vertragstypische Leistungen des Versicherers

(1)Bei der Krankheitskostenversicherung ist der Versicherer verpflichtet, im vereinbarten Umfang die Aufwendungen für medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit oder Unfallfolgen und für sonstige vereinbarte Leistungen einschließlich solcher bei Schwangerschaft und Entbindung sowie für ambulante Vorsorgeuntersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten nach gesetzlich eingeführten Programmen zu erstatten.

(2)Der Versicherer ist zur Leistung nach Absatz 1 insoweit nicht verpflichtet, als die Aufwendungen für die Heilbehandlung oder sonstigen Leistungen in einem auffälligen Missverhältnis zu den erbrachten Leistungen stehen.

(3)Als Inhalt der Krankheitskostenversicherung können zusätzliche Dienstleistungen, die in unmittelbarem Zusammenhang mit Leistungen nach Absatz 1 stehen, vereinbart werden, insbesondere 1.die Beratung über Leistungen nach Absatz 1 sowie über die Anbieter solcher Leistungen;

2.die Beratung über die Berechtigung von Entgeltansprüchen der Erbringer von Leistungen nach Absatz 1;

3.die Abwehr unberechtigter Entgeltansprüche der Erbringer von Leistungen nach Absatz 1;

4.die Unterstützung der versicherten Personen bei der Durchsetzung von Ansprüchen wegen fehlerhafter Erbringung der Leistungen nach Absatz 1 und der sich hieraus ergebenden Folgen;

5.die unmittelbare Abrechnung der Leistungen nach Absatz 1 mit deren Erbringern.

(4)Bei der Krankenhaustagegeldversicherung ist der Versicherer verpflichtet, bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung das vereinbarte Krankenhaustagegeld zu leisten.

(5)Bei der Krankentagegeldversicherung ist der Versicherer verpflichtet, den als Folge von Krankheit oder Unfall durch Arbeitsunfähigkeit verursachten Verdienstausfall durch das vereinbarte Krankentagegeld zu ersetzen. Er ist außerdem verpflichtet, den Verdienstausfall, der während der Schutzfristen nach § 3 Absatz 1 und 2 des Mutterschutzgesetzes sowie am Entbindungstag entsteht, durch das vereinbarte Krankentagegeld zu ersetzen, soweit der versicherten Person kein anderweitiger angemessener Ersatz für den während dieser Zeit verursachten Verdienstausfall zusteht.

(6)Bei der Pflegekrankenversicherung ist der Versicherer verpflichtet, im Fall der Pflegebedürftigkeit im vereinbarten Umfang die Aufwendungen für die Pflege der versicherten Person zu erstatten (Pflegekostenversicherung) oder das vereinbarte Tagegeld zu leisten (Pflegetagegeldversicherung). Absatz 2 gilt für die Pflegekostenversicherung entsprechend. Die Regelungen des Elften Buches Sozialgesetzbuch über die private Pflegeversicherung bleiben unberührt.

(7)Bei der Krankheitskostenversicherung im Basistarif nach § 152 des Versicherungsaufsichtsgesetzes und im Notlagentarif nach § 153 des Versicherungsaufsichtsgesetzes kann der Leistungserbringer seinen Anspruch auf Leistungserstattung auch gegen den Versicherer geltend machen, soweit der Versicherer aus dem Versicherungsverhältnis zur Leistung verpflichtet ist. Im Rahmen der Leistungspflicht des Versicherers aus dem Versicherungsverhältnis haften Versicherer und Versicherungsnehmer gesamtschuldnerisch. Soweit im Notlagentarif nach § 153 des Versicherungsaufsichtsgesetzes der Versicherer die aus dem Versicherungsverhältnis geschuldete Leistung an den Leistungserbringer oder den Versicherungsnehmer erbringt, wird er von seiner Leistungspflicht gegenüber dem Leistungserbringer frei. Der Versicherer kann im Basistarif nach § 152 des Versicherungsaufsichtsgesetzes und im Notlagentarif nach § 153 des Versicherungsaufsichtsgesetzes nicht mit einer ihm aus der Krankheitskostenversicherung oder der privaten Pflege-Pflichtversicherung zustehenden Prämienforderung gegen eine Forderung des Versicherungsnehmers aus diesen Versicherungen aufrechnen. § 35 ist nicht anwendbar.

(8)Der Versicherungsnehmer kann vor Beginn einer Heilbehandlung, deren Kosten voraussichtlich 2 000 Euro überschreiten werden, in Textform vom Versicherer Auskunft über den Umfang des Versicherungsschutzes für die beabsichtigte Heilbehandlung verlangen. Ist die Durchführung der Heilbehandlung dringlich, hat der Versicherer eine mit Gründen versehene Auskunft unverzüglich, spätestens nach zwei Wochen, zu erteilen, ansonsten nach vier Wochen; auf einen vom Versicherungsnehmer vorgelegten Kostenvoranschlag und andere Unterlagen ist dabei einzugehen. Die Frist beginnt mit Eingang des Auskunftsverlangens beim Versicherer. Ist die Auskunft innerhalb der Frist nicht erteilt, wird bis zum Beweis des Gegenteils durch den Versicherer vermutet, dass die beabsichtigte medizinische Heilbehandlung notwendig ist.

Quelle: Gesetze im Internet (www.gesetze-im-internet.de), gemeinfrei gem. § 5 UrhG · aktuelle Fassung

Zitierende Gerichtsentscheidungen

BVerwG, Urt. v. 06.03.2026 – 6 C 7.24ECLI:DE:BVerwG:2026:060326U6C7.24.0
1. Von einer privaten Krankenversicherung angebotene Vorsorge- und Präventivprogramme wie etwa Coaching-Angebote bei Diabetes, Asthma oder Rückenleiden sind von dem Begriff der Gesundheitsvorsorge im Sinne der in Art. 9 Abs. 2 Buchst. h DSGVO geregelten Ausnahme von dem Verbot der Verarbeitung von Gesundheitsdaten (Art. 9 Abs. 1 DSGVO) umfasst. 2. Als durch Art. 9 Abs. 2 Buchst. h DSGVO geforderte Rechtsgrundlage für die Datenverarbeitung verstößt § 22 Abs. 1 Nr. 1 Buchst. b BDSG weder gegen das unionsrechtliche Normwiederholungsverbot noch gegen Bestimmtheitsanforderungen. 3. § 22 Abs. 1 Nr. 1 Buchst. b BDSG fordert nicht, dass die mit der Verarbeitung der besonders sensiblen Daten befassten Mitarbeiter einer privaten Krankenversicherung neben § 203 Abs. 1 Nr. 7 StGB zusätzlich einer spezifisch berufsrechtlich geregelten Geheimhaltungspflicht unterliegen.
BGH, Beschl. v. 13.03.2024 – 2 StR 119/23ECLI:DE:BGH:2024:130324B2STR119.23.0
BSG, Urt. v. 30.11.2023 – B 3 P 5/22 RECLI:DE:BSG:2023:301123UB3P522R0
Eine videogestützte Türöffnungsanlage ist keine wohnumfeldverbessernde Maßnahme, sondern ein der Leistungszuständigkeit der Krankenversicherung zuzurechnendes Hilfsmittel zum mittelbaren Behinderungsausgleich.
BSG, Urt. v. 10.09.2020 – B 3 P 2/19 RECLI:DE:BSG:2020:100920UB3P219R0
Das Erfordernis der "gemeinschaftlichen Beauftragung" einer für die Wohngruppe tätigen Person im Sinne der Regelungen über den Wohngruppenzuschlag für Pflegebedürftige ist erfüllt, wenn an der formlos möglichen Beauftragung einschließlich der die Leistung begehrenden Person mindestens zwei weitere Pflegebedürftige mitwirken.
BGH, Beschl. v. 06.03.2019 – IV ZR 108/18ECLI:DE:BGH:2019:060319BIVZR108.18.0
BGH, Beschl. v. 11.01.2017 – IV ZR 152/16ECLI:DE:BGH:2017:110117BIVZR152.16.0
BSG, Urt. v. 25.11.2015 – B 3 P 3/14 RECLI:DE:BSG:2015:251115UB3P314R0
Eine Maßnahme zur Verbesserung des individuellen Wohnumfelds eines Pflegebedürftigen erleichtert dessen Pflege "erheblich", wenn diese in zentralen Bereichen des Hilfebedarfs deutlich und spürbar einfacher wird (Klarstellung zu BSG vom 17.7.2008 - B 3 P 12/07 R = SozR 4-3300 § 40 Nr 9; Weiterentwicklung von BSG vom 26.4.2001 - B 3 P 15/00 R = SozR 3-3300 § 40 Nr 4).
BSG, Urt. v. 22.04.2015 – B 3 P 8/13 RECLI:DE:BSG:2015:220415UB3P813R0
Gutachten von Sachverständigen, die von einem privaten Unternehmen der Krankenversicherung zur Ermittlung des Pflegebedarfs in der privaten Pflegeversicherung in Auftrag gegeben werden, sind für die Sozialgerichte nicht verbindlich. Soweit im Versicherungsvertragsgesetz Bindung an solche Gutachten immer dann vorgeschrieben wird, wenn die Feststellungen des Gutachters nicht "offenbar von der wirklichen Sachlage erheblich abweichen", wird diese Regelung für die private Pflegeversicherung durch Vorschriften des SGB 11 verdrängt (Aufgabe von BSG vom 22.8.2001 - B 3 P 21/00 R = BSGE 88, 262 = SozR 3-3300 § 23 Nr 5 und B 3 P 4/01 R = BSGE 88, 268 = SozR 3-3300 § 23 Nr 6).
BGH, Beschl. v. 17.12.2014 – IV ZR 399/13
BSG, Beschl. v. 07.10.2014 – B 10 EG 13/14 BECLI:DE:BSG:2014:071014BB10EG1314B0

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